中老年人腰背痛？警惕这种“吃人骨的肿瘤”——多发性骨髓瘤

发布日期：2024-11-06浏览次数：

中老年人腰背痛？警惕这种“吃人骨的肿瘤”——多发性骨髓瘤 腰背痛是中老年人群的常见不适症状。说到腰背痛，大部分人首先想到的肯定是腰椎间盘突出、骨质疏松、腰肌劳损、泌尿系结石等常见疾病，但如果经过理疗、牵引、外用膏药、口服止痛药物治疗后，腰背痛仍不缓解，还就得警惕起来了，因为有一种少见的血液肿瘤它的典型症状也是腰背痛，那就是“吃骨头的肿瘤”——多发性骨髓瘤。 多发性骨髓瘤诊疗现状 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓来源的浆细胞恶性肿瘤，是一种常见的恶性血液系统疾病。骨髓瘤细胞通过分泌异常的单克隆免疫球蛋白（IgG 最常见），抑制成骨细胞、活化破骨细胞引起溶骨性骨骼破坏。MM多破坏脊椎尤其腰骶部、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨等骨骼，导致骨质疏松、病理性骨折、腰椎间盘突出，进而引发腰背疼痛，如不能得到及时正确的诊治，则出现久治难愈的腰背痛。 MM的溶骨性骨骼破坏 MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现 ，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation）、肾功能损害（Renal insufficiency）、贫血（Anemia）、骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。 MM目前仍无法治愈，但随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。据统计，多发性骨髓瘤的5年生存率为40% ～ 82%，甚至有30%左右的患者其生存时间达到 10年以上。及时的早期诊断预示着更好的预后，延迟诊断则与预后更差有关。诊断的早晚、危险度分层、患者本身的体质情况及合并症情况均影响多发性骨髓瘤的预后。因此，通过相关的病理检测对患者进行早期诊断及通过危险分层来指导治疗方案的制定，对改善患者预后情况、提高生存质量以及延长生存期是至关重要的。 多发性骨髓瘤主要基因异常及其临床意义 染色体异常 13q14缺失：涉及RB1基因，与多发性骨髓瘤的不良预后密切相关。RB1基因的失活会导致G1至S期转换的失控，促进肿瘤细胞的增殖。 1q21扩增：包含诸如BCL9、MCL1、CKS1B等基因，与疾病的进展和不良预后有关。 17p13.1缺失：导致TP53肿瘤抑制基因的丢失，这是多发性骨髓瘤中的另一个高危特征。TP53缺失与无进展生存时间和整体生存时间（OS）的缩短密切相关。 IGH重排：IGH基因（位于14q32）是最常见的三种易位之一，分别为t(4;14)、t(11;14)和t(14;16)，这些易位导致原癌基因的过度表达，推动肿瘤的形成和发展。 基因突变 RAS突变（NRAS、KRAS、BRAF）：这些基因的突变在多发性骨髓瘤中频繁出现，分别占据17-24%、22-27%和4-8%的比例。这些突变往往与较差的预后相关联。 FAM46C、DIS3、CYLD：这些基因的突变也常见于多发性骨髓瘤，分别占据约10%左右的病例。它们与肿瘤的进展密切相关。 多发性骨髓瘤基于基因检测的风险分层 MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM的精准治疗至关重要。MM患者可供评估的预后因素包括宿主因素、MM的生物学特征、治疗反应等，单一因素常并不足以准确评估预后。 细胞遗传学特点是决定 MM 预后的关键因素之一。Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗（Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy, mSMART）分层系统以此提出基于危险分层的治疗。其中t (4;14)，t(14;16)，t(14;20)，del(17p)，TP5 突变，1q 扩增是 MM 的高危细胞遗传学标志。 2024版CSCO恶性血液病诊疗指南、2024.V3 NCCN多发性骨髓诊疗指南等已将其纳入多发性骨髓瘤的治疗与预后评估、疾病分期和风险分层系统。 风险分层指导MM治疗方案的选择 随着自体造血干细胞移植（ASCT）和新药在一线治疗中的应用，MM的总生存期（OS）已明显延长，但MM仍是一种不可治愈的疾病，患者终将面临复发。复发按照发生次数分为首次复发（第一次复发）和多线复发（第二次或以上复发）。多线复发的患者获得高危细胞遗传学的概率增加，治疗难度随之增加，复发次数越多，无进展生存（PFS）和复发后的生存时间越短。部分患者因各种原因可能仅有两次机会接受抗骨髓瘤治疗。目前国内外指南对于MM治疗方案的指导也都基本根据患者初发或复发情况来进行分组制定。 基于基因标志物的靶向治疗 BCL2抑制剂（如Venetoclax）：t(11;14)易位和高表达BCL2的患者对BCL2抑制剂特别敏感。研究表明，BCL2:MCL1或BCL2:BCL2L1 mRNA表达比率高可以作为预测治疗反应的有效标志物。 RAS途径抑制剂（如BRAF抑制剂和MEK抑制剂）：针对RAS突变的患者，初步数据显示这些药物对复发/难治性多发性骨髓瘤有效。 其他靶向治疗：包括IDH1/IDH2突变、杂合性缺失或ATM/ATR突变、PARP抑制剂、FGFR3突变等在内的多种新型靶向治疗正在发展中。 结语 医疗精准检测手段的迅猛发展为提高MM患者的生存期及生存质量提供了很大的助力，通过解析多发性骨髓瘤的遗传学特征，不仅可以优化风险分层，还能指导个性化治疗。期待在未来，随着单细胞测序技术和全基因组CRISPR筛选等先进技术的发展，有望进一步提升对这种复杂疾病的理解和管理，为患者带来更多福音。